Abordaje del paciente cardiovascular

Autor: Fontanals Allué, Carles

Está ampliamente demostrado  que el tabaco es uno de los principales factores de riesgo en la génesis de la ateroesclerosis y, consecuentemente, de enfermedades cardiovasculares (ECV) como la cardiopatía isquémica, los accidentes vasculares cerebrales y la enfermedad vascular periférica.

La mayor parte de las muertes provocadas por el tabaco están ocasionadas por estas enfermedades, empezando a producirse entre los 20 y 30 años de haber iniciado su consumo. Pero existe una significativa reducción de la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular estable cuando dejan de fumar.

Por dichos motivos, el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador y del paciente con ECV debe comportar la implicación del cardiólogo.

Tabaco y enfermedad cardiovascular

Como en otras enfermedades provocadas por el tabaco, el desarrollo de la ateroesclerosis depende del número de cigarrillos diarios consumidos y del tiempo de duración de la adicción. Pero en las ECV debe destacarse una afectación aguda relacionada directamente con el consumo y exposición a los componentes del humo del tabaco, responsables de cambios hemodinámicos, alteraciones endoteliales y efectos trombogénicos.

La nicotina activa el sistema nervioso simpático con liberación de catecolaminas que inducen un aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistólica y diastólica, determinando un aumento del consumo de oxígeno miocárdico durante unos 30 minutos. El monóxido de carbono contribuirá a estas alteraciones hemodinámicas aumentando el grado de isquemia miocárdica.

Incluso un único cigarrillo puede provocar una disfunción endotelial al disminuir los niveles de óxido nítrico endotelial y aumentar la endotelina-1, provocando vasoconstricción y vasoespasmo arterial que disminuyen el flujo sanguíneo, independientemente de la existencia o no de lesiones ateroesclerosas previas.

Se observan alteraciones de la agregación y de la membrana plaquetaria que producen una progresión de las placas ateromatosas. La elevación de los niveles de trombina y fibrinógeno aumentarán la trombogenicidad, especialmente en puntos de estenosis vascular o ruptura de placa, incrementando el riesgo de síndromes vasculares agudos.

Otros factores de riesgo cardiovascular, como la HTA o la hipercolesterolemia, se ven potenciados por el consumo de tabaco, produciendo un riesgo mucho mayor del que provocarían de manera aislada. Así, en fumadores, la incidencia de infarto de miocardio (IAM) no fatal es el triple mayor y la de IAM fatal, el cuádruple.

Beneficios al dejar de fumar

No existen alternativas para disminuir los efectos perjudiciales del tabaco.

El deporte no elimina los efectos del tabaco, y fumar después de practicar deporte implica el riesgo de presentar vasoespasmo coronario. Por ello, si bien es recomendable un ejercicio físico como caminar, antes de realizar deportes que requieran regularidad o esfuerzos moderados, todo fumador debería someterse a un estudio cardiológico.

A partir de la abstinencia tabáquica se observa una mejoría progresiva de la disfunción endotelial, de la agregación plaquetaria y del cociente HDL/LDL. Los pacientes con ECV presentan una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 36% y una disminución de eventos cardiovasculares, incluso en aquellos que han dejado de fumar recientemente. La cesación tabáquica proporciona una mayor reducción del riesgo de mortalidad que el efecto de cualquier otra intervención o tratamiento.

Implicación del cardiólogo

Pese a la evidencia de los efectos del tabaco, la mayoría de pacientes con una ECV o un síndrome coronario agudo (SCA) no reciben recomendaciones para dejar de fumar al ser dados de alta. El estudio EUROASPIRE III (1995-2000) objetivó que, tras presentar un SCA, el 70,8% de los fumadores no fumaba a los 6 meses, pero de ellos únicamente el 14,3% había recibido algún consejo o tratamiento. A los 12 meses sólo permanecían abstinentes el 50%.

La tasa inicial de abstinencia es debida al alto grado de motivación del paciente hospitalizado.

Muchos pacientes piensan que pueden dejar el tabaco sin ayuda, pero para mejorar resultados y evitar recaídas debemos instaurar las medidas de soporte y tratamiento necesarios.

¿Cuál debería ser el papel del cardiólogo?

El control y tratamiento del paciente fumador requiere una implicación continua, debiendo recordar y preguntar sobre el hábito de fumar, factor de riesgo indispensable en prevención secundaria.

El tiempo disponible de consulta, la necesidad de una formación específica, la disponibilidad de fármacos en consultas y hospitales o el coste de los tratamientos son factores que limitan la actuación y el control del paciente, derivados a Unidades de Tabaquismo o Atención Primaria en el mejor de los casos.

Así, los consejos y el uso de tratamientos basados en la evidencia serán de gran importancia.

Las intervenciones sistemáticas en la práctica clínica habitual implican poco tiempo, lo que ayuda a motivar al paciente:
•  Preguntas: ¿Usted fuma? ¿Todavía fuma?
•  Consejos: ¿Quiere dejar de fumar?
•  Ayudas: ¿Sabe cómo hacerlo? ¿Puedo ayudarle?

Los tratamientos farmacológicos aumentan las probabilidades de éxito y disminuyen los síntomas provocados por la abstinencia.

Los tratamientos farmacológicos aumentan las probabilidades de éxito y disminuyen los síntomas provocados por la abstinencia. Los pacientes cardiológicos pueden recibir cualquier tratamiento de primera elección como vareniclina, terapia sustitutiva de la nicotina o bupropión, según su eficacia, experiencia, historia clínica o posibles interacciones con otros fármacos, en forma de monoterapia o tratamiento combinado de acuerdo con las guías terapéuticas.

Pero muchos fumadores con ECV vuelven a fumar después de su hospitalización. La prevalencia de síntomas depresivos es del 22-24%, presentando síntomas de abstinencia más severos que contribuyen a la recaída.

El tratamiento farmacológico asociado a intervenciones de orientación intensiva es el tratamiento más eficaz.

En todos los casos siempre será mejor la utilización de cualquier fármaco que el consumo y la exposición a los tóxicos del humo del tabaco.

En conclusión, es imprescindible la implicación de todos los profesionales sanitarios en el tratamiento del tabaquismo. Identificar, aconsejar y motivar a los pacientes fumadores permitirá ofrecerles el tratamiento y consejos de apoyo adecuados, que junto a una atención continuada y a la utilización de terapias de apoyo psicológico, ayudarán a garantizar el mejor pronóstico y calidad de vida de nuestros pacientes.

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