Abordaje psicoterapéutico de una fumadora ambivalente en una consulta de drogodependencias

Autor: Roig Cutillas, Pilar

Punto de partida

Una mujer de 54 años acude sola al Servicio de Drogodependencias del hospital de referencia. La atiende una psicóloga clínica experta en tabaquismo. La paciente viene por iniciativa propia y pide ayuda para dejar de fumar.

Refiere que hace tres años murió su hermana gemela en el hospital, víctima de un cáncer de pulmón. Esta era fumadora y le decía: “No entiendo como con lo que me pasa a mí, tú sigues encendiendo un cigarrillo detrás de otro…”. Un año después de este fallecimiento pidió visita al Servicio de Neumología para descartar patología respiratoria. Se le diagnosticó enfisema y EPOC, de modo que se le aconsejó acudir a Drogodependencias para dejar de fumar. Sin embargo, no lo hizo.

En la primera visita se observa que es una persona muy ansiosa. Refiere que suele evitar ir al médico aunque se encuentre mal. Manifiesta baja autoestima.

Información de la paciente

Familia de origen: pertenece a una familia con tres hermanas. La mayor, no fumadora, ella y la gemela, fumadoras.

Los padres son no fumadores, la madre vive en una residencia después de haber sufrido una embolia y el padre solo en un piso. Ambos están enfermos y demandan mucha atención.

Familia nuclear: se divorció cuando sus hijos tenían pocos años y ella los ha criado sola. Actualmente, la paciente vive sola y sus hijos están casados: un hijo fumador y una hija no fumadora.

Trabaja en la limpieza de unas oficinas y en su tiempo libre cuida de los nietos y de los padres. No consume otras sustancias.

Diagnóstico del fumador

Fuma 20 cigarrillos/día. CO=15 ppm (3 cig.). Refiere no haber dejado nunca de fumar. Se inició a los 16 años. Se encuentra en fase de contemplación y preparación dispuesta a la acción. Fuma por placer-relajación y por reducción de estados negativos (Test de West-Rusell: 8 y 7). Tiene un nivel de dependencia alto (Test de Fargerström: 6) y un elevado grado de motivación (Test de Richmond: 8). Los motivos que refiere para dejar de fumar son la salud y la prevención del cáncer, también por la presión familiar ejercida por parte de sus hijos. Valorada la autoeficacia con la escala analógica visual, la paciente presenta un nivel moderadamente alto, ya que si bien considera que es muy importante para ella, no confía mucho en conseguirlo (importancia: 9 y confianza: 5).

Proceso de intervención

El proceso terapéutico duró un año y se realizaron 12 intervenciones. La terapia farmacológica utilizada fue la TSN. Se distinguen tres etapas.

La fase de euforia (primer mes):

Se hicieron 4 visitas. Se pactó una reducción del consumo con chicles de nicotina de 2 mg y se fijó un día D para ponerse el parche de nicotina de 21 mg/24 h. En el seguimiento acudió contenta por no fumar y dudaba de su capacidad para conseguirlo: “No puedo creerlo, es el parche o es mi cabeza.” Quería ir rápido y decidió bajar la dosis del parche a 7 mg. Hizo algunos cambios, como salir a caminar. Mejoró la piel y aumentó la expectoración. Se confirmó la abstinencia con CO.

La fase de duelo (segundo mes):

Se hicieron 2 visitas. En ambas refirió recaídas: “No fumo… Bueno, solo he fumado 2 cigarrillos”, “con las amigas”, “es cuestión de voluntad”, “si no fuera por mi hermana”. Se abordaron las fantasías de control y se creó discrepancia sin discutir. Se trató el tema de su hermana. Se elaboraron ambos duelos, la pérdida de alguien querido y de lo que representaba el tabaco para ella. Se había quitado los parches y finalmente aceptó volver a tomar comprimidos de nicotina.

La fase de normalización (tercero a noveno mes):

Se hicieron 3 visitas y 2 seguimientos telefónicos. Se la llamó cuando no acudió. Reconoció fumar puntualmente. Se había engordado. Se puso unos días los parches, pero los volvió a dejar. Empezó a hacer ejercicio físico y se arregló la dentadura. Confiaba en que la ley del 2010 sobre la prohibición de fumar le ayudaría cuando saliera con amigas fumadoras. Mantuvimos una relación de confianza y hablamos de otros temas que le preocupaban, como la salud de sus padres, el cuidado de los nietos y el desapego de sus hijos.

La fase de consolidación (doceavo mes):

Una visita al cabo de un año. Refirió: “No fumo… Bueno, en Navidad solo 2 cigarrillos”. No usaba TSN. El CO fue de 0 ppm. Estaba contenta, había mejorado físicamente y declaraba estar decidida a no fumar. Se realizó prevención de recaídas abordando situaciones de riesgo por motivos  sociales y emocionales. Se le recomendó tener disponible TSN oral y utilizarlo en situación de craving. De mutuo acuerdo se le dio el alta, ofreciendo la posibilidad de volver si recaía.

Situación actual

Un año después del alta la paciente no ha vuelto a pedir visita.

Consideramos que se han cumplido los objetivos pactados, aunque la abstinencia sea relativa debido a las recaídas puntuales en el consumo. Desde una perspectiva de reducción de riesgos, podemos valorar que la paciente se ha puesto en contacto con el sistema sanitario y su calidad de vida ha mejorado. La TSN ha sido útil. A través de un abordaje psicoterapéutico se han integrado diferentes aspectos que preocupaban a la paciente, consiguiendo un bienestar y una estabilidad emocionales que le permiten seguir evolucionando.

La paciente había estado tres años en fase de contemplación. Expresó como motivo principal la salud y la prevención de enfermedades, pero se observaron otros motivos implícitos.

La muerte de alguien tan cercano le había producido un fuerte impacto emocional y este fue el detonante para contemplar seriamente el abandono del tabaco.  Tanto la pérdida como los temores que le suscitaron la motivaron a pedir ayuda.

La ambivalencia respecto a fumar o no fumar ha estado presente en todo el proceso terapéutico. Para su abordaje se han utilizado elementos de la entrevista motivacional de Miller y Rolnick, del modelo transteórico del cambio de Prochaska y Diclemente, de la teoría del balance decisional de Jannis y Mann, y de las expectativas de autoeficacia de Bandura.

Reus, mayo de 2012.

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