La ampliación de las zonas libres de humo y la mortalidad por infarto agudo de miocardio: estudio del antes y el después

Autores: Villalbí, Joan R.; Sánchez, Emília; Benet, Josep; Cabezas, Carmen; Castillo, Antonia; Guarga, Alex; Saltó, Esteve; Tresserras, Ricard

ABSTRACT

Objetivos: Estudios recientes sugieren que las restricciones exhaustivas del tabaco para reducir la exposición al humo de los fumadores pasivos reducen los índices de Infarto de Miocardio Agudo (IAM).

El objetivo de este artículo es analizar si las muertes debidas a IAM en España se han reducido después de entrar en vigor la legislación sobre la reducción de espacios con humo en enero de 2006.

El objetivo de este artículo es analizar si las muertes debidas a IAM en España se han reducido después de entrar en vigor la legislación sobre la reducción de espacios con humo en enero de 2006.

Diseño: Se recogió información sobre las muertes registradas en el Instituto Nacional de Estadística (INE) entre 2004 y 2007. Se tuvieron en cuenta los índices anuales de mortalidad por IAM específicos por sexo y edad con un IC de 95%, así como los índices anuales de mortalidad por IAM por sexo y ajustados por edad. Se estimaron los riesgos relativos anuales de muerte por IAM con el modelo de regresión estandarizado por edad de Poisson.

Resultados: Los índices de mortalidad ajustados por IAM en 2004 y 2005 fueron similares, pero en 2006 muestran una disminución del 9% para los hombres y de un 8,7% para las mujeres, especialmente para las de más de 64 años de edad. En 2007 existe un índice de disminución más lento, que llega a tener significación estadística para los hombres (_4,8%) pero no para las mujeres (_4%). El riesgo anual relativo de muerte por IAM decreció en ambos sexos (p

Conclusión: La extensión de la prohibición de fumar en España se asoció con una reducción de la mortalidad por IAM, especialmente entre las personas de más edad. Aunque otros factores pueden haber influido, este patrón sugiere una influencia en la reducción de la exposición de la población al humo de tabaco en las muertes por IAM.

INTRODUCCIÓN

Se sabe que fumar es un factor causal de enfermedad coronaria, y tanto el consumo de cigarrillos, incluso en pequeñas cantidades, y la exposición al humo ajeno (HA) se asocian con el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). El humo de cigarrillos, tanto para el fumador activo como para el pasivo, puede producir enfermedades cardiovasculares a través de un número de acciones interrelacionadas, incluyendo el estrés oxidativo, efectos hemodinámico y autonómico, disfunción endotelial, trombosis, inflamación, hiperlipidemia y otros mecanismos. Recientes revisiones de estudios empíricos realizados después de la introducción de las normas para reducir la exposición al HA han demostrado una disminución asociada de IAM. Basándose en los datos de causas de mortalidad, este artículo analiza si la legislación sobre la prohibición de fumar en vigor desde 2006 en España estuvo ligado a una disminución de la mortalidad por IAM.

MÉTODOS

Este estudio se basa en las muertes registradas por el Instituto Nacional de Estadística (INE), que desde 1999 ha proporcionado datos sobre las causas de mortalidad, en la actualidad codificadas según la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10). Además de la causa de la muerte, el registro incluye otras variables, como el lugar de residencia, la edad y el sexo. Estos datos se compilan y se analizan, y se publican estadísticas en informes de forma periódica. La información recogida está disponible para consulta y para la realización de estudios. Se seleccionaron las muertes entre 2004 y 2007. No se utilizaron datos de años anteriores porque en 2003 España sufrió una ola de calor que causó un incremento significativo de mortalidad (6595 – 8648 exceso de muertes); los efectos de las olas de calor sobre la salud afectan al IAM y otras insuficiencias circulatorias de forma desproporcionada, por lo que ello distorsionaría el patrón de mortalidad. El estudio incluyó todas las muertes de los residentes españoles mayores de 34 años de edad causadas por IAM (ICD-10: CM 055).

El 1 de enero de 2006 se prohibieron los anuncios de tabaco, se redujeron los puntos de ventas y fumar se prohibió en los puestos de trabajo (con exenciones en bares, cafeterías restaurantes, pubs y discotecas) al entrar en vigor la Ley 28/2005.

Se utilizaron las estimaciones de población proporcionadas por el INE como denominador (como estimaciones de población en riesgo). Se hicieron estimaciones anuales específicas por sexo y edad, con un IC de 95% para las comparaciones. Además de los datos estratificados, también se obtuvieron datos ajustados directos con el programa Epidat 3.1, utilizando la población de 2007 como estándar. El cambio relativo anual en los índices ajustados se estimó dividiendo la diferencia de índice (índice inicial menos índice final) por el índice inicial. Finalmente, para probar formalmente la hipótesis de que el cambio en la legislación se asociaba con un descenso de la mortalidad, se realizaron análisis estandarizados de Poisson utilizando STATA 10.0 y se obtuvieron los riesgos anuales relativos y su IC del 95%.

El 1 de enero de 2006 se prohibieron los anuncios de tabaco, se redujeron los puntos de ventas y fumar se prohibió en los puestos de trabajo (con exenciones en bares, cafeterías restaurantes, pubs y discotecas) al entrar en vigor la Ley 28/2005.

Las regulaciones anteriores eran limitadas, y su cumplimiento variado. Esta ley tuvo una gran cobertura mediática y fue objeto de un gran interés público, y su aplicación en los puestos de trabajo (incluyendo tiendas y otras áreas públicas cerradas) se percibió como satisfactoria.

RESULTADOS

La tabla 1 presenta las muertes anuales por IAM y los índices de mortalidad del período por edad y sexo. Los índices en 2004 y 2005 fueron esencialmente similares en ambos sexos. Por lo contrario, hay una fuerte disminución en 2006, especialmente en los grupos de edad superiores a 64 años. Los intervalos de confianza de los datos totales brutos no se solapan entre hombres y mujeres. Si comparamos índices específicos por edad y sexo, los intervalos de confianza no se solapan para los hombres en las edades de 65 a 69 años, de 70 a 74 años y de 75 o más años, ni para mujeres de más de 74 años. También hay un declive en 2007, pero es pequeño, aunque para los hombres el intervalo de confianza para los índices generales no se solapa, ni tampoco los del grupo de edad de 65 a 69 años.

En la figura 1 se muestran los índices anuales de mortalidad por IAM por sexo, junto con el cambio relativo anual de los índices. Los índices de 2004 y 2005 fueron esencialmente similares para ambos sexos. En cambio, existe un brusco descenso en 2006. De hecho, la mortalidad desciende durante el período, especialmente de 2005 a 2006 (_9% en hombres y _8,7% en mujeres). De 2006 a 2007 el descenso es menos brusco (_4,8% para los hombres y _4% para las mujeres), aunque fue mayor que entre 2004 y 2005.

Los resultados del modelo regresivo de Poisson por edad se muestran en la tabla 2. Se reunieron los datos de 2004 y 2005 y se utilizaron como referencia, y se compararon con los datos posteriores a la entrada en vigor de la ley en enero de 2006. Las cifras de riesgo relativo muestran cómo el riesgo de muerte por IAM cae de forma significativa para los hombres, las mujeres y para ambos sexos en 2006 (p

DISCUSIÓN

En 2006 hubo un brusco descenso de los índices de mortalidad por IAM de la población de ambos sexos en España, a partir de que entrara en vigor en enero de 2006 la ley que prohibía fumar en lugares de trabajo cerrados y otros muchos espacios cerrados. La magnitud de la reducción (_8,7% en mujeres y _9% en hombres) es comparable a la estimada en un estudio previo, que indicaba una reducción de los ingresos hospitalarios por IAM del 8,8% entre mujeres y de 10,7% entre hombres en el área metropolitana de Barcelona durante el primer año después de que entrara en vigor la Ley 28/2005. Asimismo, estos resultados son compatibles con los efectos estimados por estudios globales. Son similares en magnitud para hombres y mujeres, aunque para las mujeres los intervalos de confianza de los índices específicos de edad se solapan debido a que las cifras de enfermedad coronaria son mucho menores entre mujeres que entre hombres. Existe una reducción significativa en el riesgo relativo de muerte por IAM en ambos sexos desde la entrada en vigor de la nueva ley.

La mayoría de estudios hospitalarios no aportan datos por edad, excepto tres estudios italianos y los estudios de Escocia e Inglaterra. Nuestros resultados sugieren que la magnitud de la reducción es mucho mayor entre los de edad más avanzada, al igual que en Escocia y en Inglaterra. Ello es posible, puesto que la evidencia indirecta de estudios de exposición a las partículas en suspensión en el ambiente sugiere que el HA puede desencadenar episodios coronarios agudos en miocardios vulnerables, que serían más prevalentes en las personas mayores. Los tres estudios italianos arrojaron resultados diversos: el estudio del Piamonte sugirió mayores efectos entre las mujeres; en el estudio de las Cuatro Regiones el descenso se concentraba entre los hombres de 45 a 49 años; en el estudio de Roma (que añadía muertes por IAM extraídas de los registros de hospitalizaciones) había disminuciones similares para los grupos de edad de 35 a 64 y de 65 a 74. Estas diferencias entre estudios podrían deberse a distintos modelos de atención sanitaria, ya que los estudios basados en datos hospitalarios reflejan datos de población solamente si una proporción similar de casos llegan al hospital para tratamiento en todos los subgrupos. A diferencia de los otros estudios italianos, el estudio de Roma es un estudio prácticamente basado en la población y sus resultados son más próximos a los nuestros. De hecho, a medida que las muertes por IAM varían en función de la edad, los pacientes más jóvenes tienen más posibilidades de ser hospitalizados, mientras que existen más casos de pacientes mayores que fallecen antes de llegar al hospital.

Estos datos sugieren que las estimaciones previas del impacto del HA en la mortalidad en España eran algo conservadoras. Cuando se aplica el índice diferencial de 2005 a 2006 a las poblaciones de referencia, el número de muertes por IAM evitadas en el país durante un año serían de 1.602 (1.038 en hombres y 564 en mujeres), después de descontar el declive observado en 2004-2005, antes de que la ley entrara en vigor.

La Ley28/2005 impone rigurosas restricciones en los lugares de trabajo cerrados, sin opción para espacios de fumadores, pero tiene amplias exenciones para bares y restaurantes. La alta exposición al HA era generalizada antes de la entrada en vigor de dicha ley, y estudios recientes han mostrado mejoras importantes en la exposición de la población al HA, tanto en exposición percibida como con medidas ambientales. Así, la proporción de los empleados estudiados según el sistema de vigilancia de población SIVFRENT que describían su puesto de trabajo como libre de humo aumentó de un 54% a un 91% después de la entrada en vigor de la ley. Las concentraciones ambientales de nicotina decrecieron en una media de 97% en los puestos de trabajo, y en un 60-67% en instalaciones sanitarias y educativas (donde ya eran bajas debido a las regulaciones anteriores). Además, el consumo de tabaco ha seguido decreciendo, tal como muestran los datos de ventas de cigarrillos y las encuestas de población, pero este proceso ocurre de forma acumulativa y es relativamente pequeño en términos anuales: el diferencial anual en la prevalencia de consumo de tabaco se estimó en _0,57% para mujeres y en _1,15% para hombres en aquellas fechas. En los últimos años ha habido otros cambios relevantes en la gestión de la cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo, incluyendo crecientes esfuerzos en el control de hipertensión, lípidos o diabetes en atención primaria, tratamiento fibrinolítico de episodios coronarios antes de la hospitalización y un aumento del uso de angioplastia primaria y secundaria. El desarrollo de esas mejoras ha sido gradual, y, por lo tanto, su efecto sería incrementativo y con poca probabilidad tendría la misma brusquedad que la reducción de la mortalidad observada en 2006. De hecho, el declive secular de la mortalidad por enfermedades isquémicas de corazón se ha estimado en un 1,30% anual para hombres y en un 1,19% para mujeres. Por otra parte, en 2007 las mejoras del año anterior se mantienen y existe otra reducción, aunque menor; este efecto escalonado sería compatible con el efecto preventivo concentrado en un corto período de tiempo y que al mismo tiempo alcanza un amplio sector de la población de ambos sexos, tal como se esperaría de la amplia aplicación de una nueva norma, que además alcanza al total de la población.

Este análisis se basa en datos secundarios. El INE es una fuente habitual de información de base poblacional exhaustiva que constituye uno de los puntos fuertes de este estudio. Una de las limitaciones sería el estrecho margen de tiempo (4 años), limitado por los acontecimientos epidemiológicos del verano de 2003. Puede que los denominadores estén ligeramente sobreestimados, pero ello no causaría una desviación que afectara a los 4 años: el flujo de inmigración de esos años causó cambios, aunque mayoritariamente en grupos de edad más jóvenes. Otras limitaciones son la falta de un grupo de control y la imposibilidad de evaluar el impacto que la nueva norma haya podido tener en el abandono del hábito de fumar (aunque algunos datos apuntan a que este efecto sería muy pequeño). Aunque estos resultados deberían confirmarse con otros estudios, sugieren que la norma tuvo un impacto favorable de magnitud similar a la descrita en revisiones sistemáticas. Aunque no tenemos constancia de estudios comparativos basados en datos de mortalidad en todo el país, puede que pronto los haya en otros países que adoptaron prohibiciones de fumar recientemente. En España, la ampliación de estas regulaciones bajo la Ley 42/2010 a todo el sector hospitalario en enero de 2011 conllevará mejoras desde un punto de vista preventivo, reduciendo la exposición al HA y especialmente el riesgo para los trabajadores de este sector, cuya alta exposición está documentada.

En conclusión, este estudio muestra una reducción brusca en los índices de mortalidad por IAM de la población de ambos sexos en España desde la entrada en vigor de la prohibición de fumar en lugares de trabajo cerrados y en otros espacios cerrados.

En conclusión, este estudio muestra una reducción brusca en los índices de mortalidad por IAM de la población de ambos sexos en España desde la entrada en vigor de la prohibición de fumar en lugares de trabajo cerrados y en otros espacios cerrados.

La reducción es comparable a la que se calcula en otros estudios basados en datos de actividad hospitalaria. Por los datos que tenemos, este es el primer estudio basado en estadísticas de mortalidad a nivel nacional con estos resultados. La magnitud del efecto preventivo en términos de población enfatiza la importancia de las políticas de prohibición de fumar para la salud pública.

Agradecimientos: Los autores agradecen la contribución de todos los miembros del Grupo de Evaluación de Políticas de Regulación del Tabaco de Barcelona, cuyas discusiones y trabajo aportaron el marco adecuado en el cual se realizó este estudio, y agradecen especialmente a Albert Espelt su ayuda en el análisis estadístico.

Financiación: El presente trabajo obtuvo la financiación parcial del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) a la Agència de Salut Pública de Barcelona para investigación evaluativa en salud pública.

Conflicto de intereses: Ninguno.  Contribuciones JRV concibió el estudio, recogió datos secundarios, realizó el análisis estadístico inicial y redactó el manuscrito. EmS, EsS y CC escribieron secciones del manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito y contribuyeron a su forma final. Albert Espelt realizó el modelo de regresión de Poisson.

Procedencia y revisión de pares: No se encargó; Revisión de pares externa.

Declaración de origen de datos: No aplicable.

Bibliografia: Procedencia del artículo: Villalbí JR, Sánchez E, Benet J, et al. BMJ Open (2011), doi: 10.1136/bmjopen-2011-000067

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