Nuevas hipótesis en la patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Autor: Sánchez Agudo, Leopoldo

Siempre hemos considerado que la EPOC se producía por la agresión de los constituyentes del humo del cigarrillo sobre los epitelios bronquial y alveolar, responsabilizando al estrés oxidativo ocasionado por éstos de la destrucción de los tabiques alveolares propia del enfisema. Así, el desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes, entre proteasas y antiproteasas ha ocupado el protagonismo patogénico de la enfermedad. La reducción del flujo aéreo (la obstrucción), expresión del trastorno funcional que estas alteraciones determinan en el pulmón, es la manifestación clínica que define el diagnóstico y la historia natural de la enfermedad. Así, los mencionados daños provocados por el humo del cigarrillo inducen a un deterioro acelerado de la función pulmonar, el cual, con el transcurso del tiempo, conduce a la incapacidad respiratoria y muerte anticipada por EPOC en el 25% de los fumadores.

Junto con las alteraciones funcionales, se ha constatado siempre la presencia de inflamación bronquial y alveolar, con polimorfonucleares y macrófagos como figuras estelares, expresando el efecto irritante del humo del tabaco o las infecciones bronquiales características en estos pacientes.

Por todo ello, es evidente la necesidad del abandono del tabaco. El seguimiento evolutivo de estos pacientes muestra que, cuando los fumadores con EPOC dejan de fumar, el deterioro de la función pulmonar reduce su velocidad de avance y, a partir de ese momento, aunque dicha función sigue disminuyendo, lo hace a un ritmo casi normal. Numerosos estudios demuestran que dejar de fumar es la única medida terapéutica capaz de frenar el declive de la función pulmonar en la EPOC, algo que no consigue ningún fármaco. Pero los sujetos con EPOC presentan diferentes fenotipos. Algunos de ellos tienen manifestaciones aparentemente sin conexión lógica con estas alteraciones, como sucede con la delgadez casi caquéctica y la debilidad muscular generalizada presentes en EPOC con enfisema predominante.

La investigación de la inflamación en esta enfermedad ha puesto de manifiesto la presencia y función de otros elementos celulares, cuya especial función permite explorar otros caminos en la patogenia de la enfermedad. Pero es sobre todo la presencia de inflamación en las etapas más avanzadas de esta patología, incluso en sujetos que han dejado de fumar hasta 9 años antes, lo que ha inducido a buscar otras influencias en la progresión de la EPOC.

La presencia de linfocitos T, células específicas de la respuesta inmune adquirida, junto con linfocitos B secretores de inmunoglobulinas y células dendríticas, cuya función es la presentación de antígenos, además de la agrupación de los mismos en folículos linfoides, hace pensar en la existencia de un proceso inmunológico frente a alguna clase de antígeno. Esta hipótesis cobra fuerza con el hecho de que dichas formaciones aparecen en los pacientes con EPOC en fases avanzadas (GOLD III y IV) exclusivamente, no habiéndose evidenciado en las etapas tempranas (GOLD I y II) (Hogg JC. New Engl J Med 2004; 350: 2645).

Por si fuera poco, existe evidencia de que los linfocitos CD4+ aislados del parénquima pulmonar de pacientes con EPOC grave que son sometidos a cirugía (trasplante, reducción de volumen) se encuentran en fase de respuesta a antígenos (oligoclonalidad, homing) (Sullivan AK. AJRCCM 2005; 172: 590), y de que los linfocitos T reguladores o los gammadelta —encargados de controlar la respuesta autoinmune, la inflamación y la reparación— se encuentran, por el contrario, reducidos en el pulmón de estos pacientes (Agustí A. Symp Neumol; 2006; Burgos).

Ello da pie a la siguiente hipótesis: algún constituyente del tabaco, los restos de la destrucción celular provocada por éste o autoantígenos derivados de la elastina destruida son interpretados como antígenos externos y presentados por las células dendríticas a los linfocitos T, que, con ello, se activan, hacen proliferar células T del tipo CD4 y CD8 y forman folículos linfoides, donde también se activan células B productoras de anticuerpos. Desde dichos folículos, y con la ayuda de las linfoquinas liberadas por los macrófagos en el alveolo, los linfocitos T migrarían al lugar de producción de linfoquinas, infiltrando la pared alveolar previamente dañada con linfocitos T colaboradores y anticuerpos, que amplificarían la destrucción tisular.

La circunstancia de que esto suceda en los fumadores con EPOC graves, incluso tras haber dejado de fumar, hace pensar que el fenómeno inmunológico se desarrolla en el transcurso de la historia natural de la enfermedad, precisando una cierta evolución de la misma, y permite enfatizar que no sólo es necesario dejar de fumar, sino que hay que hacerlo cuanto antes para no dar pie a que se desarrolle esta “autoinmunidad”. Las nuevas hipótesis permiten, así, seguir diciendo lo mismo, pero con más énfasis y mejor conocimiento.

Descargar BOLETÍN 15 / JULIO 2009