“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco

Autor: Verdejo García, Antonio

La definición del craving es aún motivo de controversia entre profesionales del campo de las adicciones. Sin embargo, existe consenso a la hora de considerarlo un fenómeno clave para explicar el desarrollo y mantenimiento de distintas formas de adicción, incluyendo el tabaquismo. Según el diccionario Oxford, el término anglosajón craving se traduce como “deseo vehemente o ansia”. Desde un punto de vista científico, podemos definir el craving como un estado motivacional apetitivo asociado a los efectos reforzantes del consumo de drogas. En otras palabras, el craving es una emoción, similar al deseo, que propicia conductas de aproximación y búsqueda del mismo modo que el miedo propicia conductas de evitación y huida. Esto explicaría que la persona adicta a una sustancia la busque de manera intensa, incluso cuando esta búsqueda implica superar serios obstáculos. Es el caso de los fumadores que despiertan de madrugada y van a buscar su paquete de tabaco desesperadamente, incluso a comprarlo a la calle, si no les quedan cigarrillos.

En las adicciones, el craving surge como resultado de un proceso de sensibilización de los sistemas motivacionales encargados de procesar estímulos relevantes para el organismo, los mismos sistemas que se encargan de procesar reforzadores naturales como la comida o el sexo. Sensibilización es lo contrario de habituación, por lo que el término hace referencia a una intensificación progresiva de la respuesta emocional a los estímulos asociados al consumo. Esta sensibilización es consecuencia del consumo repetido de la sustancia y provoca procesos de neuroplasticidad en los sistemas cerebrales que subyacen al procesamiento de incentivos. Se dice, metafóricamente, que las sustancias secuestran los sistemas motivacionales del cerebro. Como consecuencia, estos sistemas otorgan una relevancia emocional exagerada a los estímulos relacionados con la experiencia de consumo. En este punto, es importante explicar que no se puede equiparar craving con placer o sensaciones positivas.

Sabemos que, conforme la adicción progresa, se pueden disociar claramente dos procesos: liking (gustar) y wanting (querer). El liking está asociado a la experiencia hedónica de placer o displacer producida por la sustancia, mientras que el wanting es el proceso motivacional que subyace a la búsqueda de la sustancia. En otras palabras, estos procesos marcan la divergencia entre deseo y placer, de modo que se puede seguir experimentando un fuerte deseo de consumo, incluso cuando este consumo produce displacer. El craving estaría más estrechamente asociado al proceso de wanting, lo que explica que pueda mantenerse con independencia del efecto subjetivo de la sustancia, o que pueda contribuir a recaídas que ocurren muchos años después de haber dejado el consumo, cuando las sensaciones positivas asociadas al mismo están en muy segundo plano.

En el cerebro de las personas con adicciones, los circuitos “sensibilizados” funcionan como una correa de transmisión que fluye de manera rápida y automática desde la valoración motivacional de estímulos asociados al consumo hasta la preparación de hábitos motores dirigidos a conseguir la sustancia de manera rápida y eficaz.

La automaticidad del proceso se refleja en el hecho de que aunque nosotros diseccionamos minuciosamente el craving, cuando los consumidores explican sus recaídas no proporcionan demasiada información y, en ocasiones, se limitan a decir que “de pronto, ocurrió”. Esta aparente automaticidad es la base de las “decisiones aparentemente irrelevantes”, definidas por el modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon, y tienen un importante papel en el tratamiento de las adicciones.

A nivel experimental, se ha demostrado, mediante estudios de neuroimagen, que los individuos adictos a la cocaína muestran una hiperactivación de los circuitos motivacionales del cerebro en respuesta a imágenes de cocaína presentadas por debajo del umbral de la percepción consciente. Es decir, estas personas muestran una intensa reacción emocional, incluso cuando los estímulos asociados a la sustancia son procesados de manera inconsciente. Antes que las neurociencias, la publicidad ya se ha percatado del potencial de este procesamiento inconsciente sobre la motivación del consumidor; algo que explica, por ejemplo, por qué algunas marcas de cigarrillos siguen pagando cifras millonarias sólo por estampar sus colores corporativos en coches de Fórmula 1.

Se puede argüir que la neuroplasticidad asociada al consumo de cocaína no es equiparable a la del consumo de tabaco, pero la evidencia neurocientífica empieza a demostrar que existen aspectos comunes entre ambas adicciones. Por ejemplo, el consumo de tabaco produce adaptaciones de los niveles de receptores de dopamina del cuerpo estriado, una región implicada en el procesamiento motivacional y la activación de secuencias motoras, equivalentes a los asociados a la administración de cocaína. En ambos casos, los niveles de estos receptores se han asociado a la intensidad del craving informado subjetivamente.

Asimismo, se ha demostrado que la gravedad de la dependencia a la nicotina, medida con el test de Fargerström, está asociada con una mayor activación de regiones cerebrales asociadas con la motivación (corteza cingulada) y la preparación motora (ganglios basales), de modo similar a lo demostrado en relación con la severidad de la adicción a la cocaína. Por otro lado, un estudio reciente que examinó una serie clínica de pacientes con daño cerebral que habían dejado de fumar después de su lesión demostró que el daño selectivo en la ínsula, una región implicada en la transformación de sensaciones corporales en impulsos conscientes, producía una interrupción drástica y sin esfuerzo de la adicción al tabaco.

En palabras de uno de estos pacientes, “su cuerpo olvidó el deseo de fumar”. Por tanto, es probable que los próximos años sean fértiles en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas basadas en los recientes hallazgos neurocientíficos. Es importante aclarar que estas posibilidades terapéuticas no se limitan a dianas farmacológicas. Por ejemplo, se ha demostrado que la meditación tiene efectos significativos sobre el nivel de ocupación de receptores dopaminérgicos. Asimismo, es probable que técnicas de biofeedback o mindfulness tengan efectos directos sobre el funcionamiento de los circuitos cerebrales que regulan emociones, impulsos y deseos.

Es necesario mencionar que las alteraciones del procesamiento motivacional suelen ir aparejadas con daños en los mecanismos de control de impulsos que en circunstancias normales se encargarían de cancelar respuestas automáticas o guiadas por la recompensa inmediata. Se han descrito distintos déficits del control de impulsos en consumidores de tabaco, incluyendo problemas de inhibición de respuestas motoras, una preferencia exagerada por recompensas inmediatas en perjuicio de recompensas demoradas de mayor magnitud y una tendencia a tomar decisiones basadas en recompensas inmediatas incluso a expensas de severas consecuencias negativas. No obstante, mi opinión es que en la adicción al tabaco y a otras drogas, la relación entre impulsividad y consumo está mediada por mecanismos motivacionales y emocionales. Es decir, es posible que los consumidores de tabaco sean más marcadamente impulsivos cuando experimentan fuertes deseos o cuando atraviesan malos momentos. De este modo, las emociones, incluyendo el craving, imprimen importantes matices en la intensidad de la impulsividad de los consumidores.

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