Autor: Gascó García, Plácido
Menos del 10-15% de los fumadores reciben una adecuada intervención de su problema de tabaquismo, y de estos, sólo el 4% reciben tratamiento farmacológico adecuado. Integrar con eficiencia los tratamientos para dejar de fumar en la práctica clínica debería convertirse en una prioridad.
El abordaje del tabaquismo es una asignatura pendiente en las consultas de Atención Primaria.
El elevado número de fumadores que tenemos en las consultas, asociado a que el tabaquismo es para la mayoría de los médicos la mayor causa de enfermedad evitable que afrontarán durante su vida profesional, convierten el abordaje del tabaco en una de las actividades más rentables de las que disponemos en la consulta.
Así pues, dejar de fumar es, probablemente, lo más importante que los fumadores pueden hacer para mejorar su salud y la importancia de la AP se fundamenta por ser la puerta de entrada al sistema sanitario, su accesibilidad y garantizar la continuidad en la atención a las personas fumadoras que quieren dejar de fumar.
En la consulta de un médico de familia tenemos un promedio de 400 pacientes que fuman. No todos los fumadores que vemos estarían dispuestos a hacer un intento serio para dejar de fumar. Si les preguntásemos si estarían dispuestos a hacer un intento de dejar de fumar en este momento (o en los próximos 30 días), sólo uno de cada diez diría que sí y tres responderían que no, pero la gran mayoría dudarían en la respuesta, aunque estarían abiertos a su abordaje.
Por tanto, tendríamos unos 40 o 50 fumadores que estarían dispuestos a hacer un intento serio, y en estos casos el profesional sanitario debe trabajar con él para crear un plan personalizado para dejar de fumar. Otros 120 fumadores rechazarían cualquier tipo de intervención y 240 se lo plantarían si se dilucidasen ciertos obstáculos que dificultan el abandono.
Personalizar la intervención de estos según el tipo de fumador va a ser decisivo a la hora de plantearse abandonar el tabaco, y lo que puede ser más importante, los futuros intentos de abandono.
Como norma general, todos los pacientes fumadores se pueden beneficiar de una intervención motivacional que se basa en los principios de la entrevista motivacional (EM). No obstante, en los fumadores que ya están motivados para dejar de fumar la EM no está claro que incremente los ceses. El enfoque motivacional se centra en explorar los sentimientos, creencias, ideas y valores de los fumadores en relación con el consumo de tabaco en un intento de exteriorizar cualquier ambivalencia sobre el consumo de tabaco. Esto se articula mediante las llamadas “5 R”: relevancia, riesgo, recompensa, resistencia, y repetición.
Otro de los beneficios del enfoque motivacional es que ha demostrado que produce un aumento de futuros intentos de abandono.
Un porcentaje de los 120 fumadores que rechazan cualquier intervención se pueden sentir molestos al abordar el tema del tabaco. Son un tipo de pacientes hipersensibilizados que no suelen admitir los daños del tabaco, aunque en ocasiones sean visibles, y suelen rápidamente enumerar otras posibles causas de daños, como contaminación, insecticidas, etc. Este tipo de réplica nos debería alertar que estamos ante un fumador con una gran adicción y que esta es la responsable de la falta de motivación para el abandono. No deberíamos entrar en argumentaciones, discusiones y, sobre todo, no juzgar su condición de fumador. De forma instintiva, cuando percibimos que alguien nos quiere cambiar, nos ofuscamos y nos oponemos de forma manifiesta y en muchas ocasiones de forma silenciosa. Esta postura a la defensiva por parte del fumador se puede minimizar si los profesionales abordamos y logramos conocer el “placer” que obtiene el paciente al fumar, estimulando para que hable de todas los cosas “buenas de su conducta”, y sólo después preguntar por las “cosas no tan buenas de fumar”. Esta táctica podría dar lugar al inicio de la ambivalencia en este tipo de fumadores. Aunque nuestra postura frente al tabaco debe ser clara y rotunda, debemos apoyar la autonomía del paciente y su derecho a escoger o a rechazar el cambio (por ejemplo, “Entiendo que dice que no está preparado para dejar de fumar ahora” o “Estoy aquí para ayudarle cuando esté preparado”).
La gran mayoría de fumadores que vemos en nuestra consulta (60%) muestran una postura ambivalente: por una parte quieren dejarlo, pero al día siguiente no quieren. El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y dificultades para abandonar el tabaco. Los obstáculos más frecuentes pueden incluir síndrome de abstinencia, miedo al fracaso, aumento de peso, falta de apoyo, depresión, placer de fumar.
Un abordaje nuevo al paciente que no quiere dejar de fumar es animarle e instruirle para reducir sustancialmente y de forma persistente su consumo diario de tabaco (todo lo que sea posible), proponiéndole para conseguirlo el uso de terapia sustitutiva con nicotina (TSN).
Las percepciones que tienen los fumadores sobre su conducta de fumar se pueden cambiar. El clínico debe sugerir nuevos puntos de vista sobre la conducta de fumar, sin imposiciones.
La educación y el conocimiento aumentado de los riesgos que plantea el tabaquismo han sido potentes motivadores para que muchos fumadores abandonen el consumo de tabaco. Para los que no quieran hacer un intento de abandono, se les debería animar a fumar lo menos posible, ya que una reducción del consumo se ha asociado con un posterior cese.
Este enfoque ha tenido buenos resultados en el número de ceses obtenidos, ha conseguido que los fumadores consuman menos cigarrillos (muchos de ellos han reducido su consumo a la mitad) y con muy buena tolerancia, salvo un discreto aumento de nauseas.
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