Los trastornos mentales y el tabaco. Una relación compleja.

Autor: Bruguera, Eugeni

Recientemente se celebró un seminario en Barcelona con el objetivo de revisar el conocimiento actual de la relación entre el consumo de tabaco y la enfermedad mental. Durante las diferentes intervenciones se comprobó que, a pesar de la evidencias científicas que demuestran la robustez de la relación, seguimos sabiendo poco acerca de cómo conseguir una actuación adecuada que permita reducir el consumo de tabaco entre los ciudadanos que padecen trastornos mentales y, en especial, de cómo incitar a los profesionales a motivar y ayudar a los pacientes psiquiátricos a dejar de fumar.

Sabemos que la prevalencia del consumo de tabaco en personas con trastornos mentales es entre dos y cuatro veces superior que en la población general, que fuma más cigarrillos, presenta síntomas de abstinencia de mayor intensidad y en la que el riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con el tabaco y de morir a causa de ellas es muy superior. Además, se calcula que los enfermos mentales mueren, de media, hasta 25 años antes que la población general y que las causas relacionadas con el tabaco son las más frecuentes. Sin embargo, debe señalarse que otros elementos, como el alto consumo de alcohol y otras drogas, el escaso cuidado del estado físico y la mala alimentación de este tipo de pacientes aumenta, si cabe, el riesgo de mayor morbimortalidad.

Sabemos bien que, además, los pacientes psiquiátricos que fuman consumen otras drogas con mayor frecuencia, tienen un peor cumplimiento del tratamiento y su funcionamiento psicosocial es también peor. Asimismo, el riesgo de cometer suicidio es también claramente mayor, no sólo en la población general, sino en los pacientes psiquiátricos que no han fumado nunca o que han dejado ya de fumar. Podría concluirse que existe una fuerte asociación entre el consumo de tabaco y el trastorno mental, hasta el punto de poder considerar el tabaco como un marcador de presencia de enfermedad mental y de gravedad de la misma.

Un motivo de preocupación bien sabido es cómo conseguir frenar el inicio del consumo de tabaco entre los adolescentes. También en este segmento de población conocemos que la precocidad del inicio del consumo de tabaco es un marcador de riesgo de aparición posterior de trastorno mental. Los jóvenes que presentan trastornos depresivos, déficit de atención e hiperactividad, alteraciones de conducta y consumo de otras drogas, especialmente el cannabis, inician antes el consumo.

Las causas que explican dicha realidad son diversas y, hasta la fecha, meras hipótesis. No hay duda, sin embargo, de que la existencia de factores neurobiológicos, psicológicos y sociales que intervienen en la asociación y los datos epidemiológicos, genéticos, de neuroimagen y clínicos sugieren que las características de los trastornos psiquiátricos predisponen al inicio y al mantenimiento del tabaquismo. La hipótesis de la automedicación, la posible vulnerabilidad compartida, así como el papel de determinantes sociales supone, en ciertas enfermedades, un gran riesgo de exclusión social con aislamiento, bajos ingresos y el uso de tabaco como forma de combatir el aburrimiento.

Durante mucho tiempo, la actitud de los profesionales sanitarios ante la promoción de la cesación tabáquica en pacientes psiquiátricos se caracterizaba por lo que podría llamarse nihilismo terapéutico. Con frecuencia, el consumo no se registraba en los historiales médicos y no se ofertaba ayuda para dejar de fumar bajo los tópicos de falta de interés de los pacientes, riesgo de empeoramiento del trastorno mental en el intento de dejar de fumar e imposibilidad de abandonar el consumo. Aun en un momento histórico, en el que en el mundo occidental se están produciendo cambios legislativos de defensa de la salud con fuertes medidas restrictivas del consumo de tabaco en espacios públicos —entre ellos los centros de salud—, se permite fumar en las unidades psiquiátricas con el argumento de que es inconveniente prohibir fumar a pacientes en situación de crisis. Son muchos los profesionales que dudan de dicha inconveniencia y la realidad es que cada vez son más las unidades que han optado voluntariamente por declararse espacios libres de humo y han desarrollado programas de intervención terapéutica para sus pacientes.

Hay evidencias suficientes que demuestran que una alta proporción de los pacientes con trastornos mentales quieren dejar de fumar y que, si reciben la atención adecuada, eso no supone ningún riesgo para su evolución. Hay estudios que han demostrado que pacientes con comorbilidad tabaquismo y trastorno mental dejan de fumar en una proporción cercana a los de la población general, exceptuando algunos trastornos como el bipolar o los trastornos psicóticos, con resultados algo peores. Se sabe, también, que el riesgo de recaída es mayor.

Todas las guías clínicas de tratamiento de la dependencia tabáquica insisten en la importancia de ofrecer tratamiento a todos los fumadores con trastornos psiquiátricos. Hay dudas acerca de si deben seguirse algunas medidas específicas, como un tratamiento a medida, o si con las medidas habituales es suficiente. En cualquier caso, deben tenerse en cuenta algunas consideraciones, como son:

1. El momento adecuado para iniciar la intervención. En condiciones normales, es aconsejable el tratamiento secuencial, es decir, primero estabilizar la situación psiquiátrica para luego seguir con el tratamiento de cesación. Sin embargo, las complicaciones orgánicas pueden obligar a adelantar la intervención. En el caso de la comorbilidad alcohol/tabaco, hay estudios que avalan la posibilidad de un tratamiento simultáneo.
2. La evolución del trastorno psiquiátrico durante la intervención. En depresiones recurrentes existe un mayor riesgo de recidiva.
3. Las interacciones farmacológicas existentes entre el humo del tabaco y los psicofármacos, que obligan a ajustes cuando se deja de fumar porque afectan a la farmacocinética de los medicamentos.
4. Los tratamientos deben ser intensivos y se debe combinar el tratamiento farmacológico con las intervenciones psicoterapéuticas.
5. En casos complejos y por la escasa respuesta al tratamiento, pueden contemplarse objetivos intermedios, como la reducción del consumo con la utilización de substitutivos de nicotina, aunque hay que tener en cuenta el carácter temporal de la medida.
6. Dado el riesgo de recaída, es aconsejable hacer un seguimiento a largo plazo.

Ya como conclusión, solamente insistir en que los profesionales de la salud debemos asumir que uno de los retos más importantes para todos nuestros pacientes que fuman es motivarles y ofrecerles ayuda para dejarlo. No hay razones que justifiquen la exclusión de los pacientes psiquiátricos de dicho objetivo.

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